Capitulo II

CAPÍTULO II 

MARCO TEÒRICO.

Antecedentes:

      En el año 1821, el médico Jean Louis Prevost y el químico Jean Baptiste Dumas, “observaron la acumulación de urea en la sangre de animales, lo que conducía finalmente  a la muerte. La urea, descrita en el año 1773 como una sustancia jabonosa presente en la orina, fue la primera sustancia toxica conocida, acumulada dando como condición insuficiencia renal.  En el año 1861 el ingles Thomas Graham hizo referencia a una sustancia llamada coloide, que podía ser retenida por membranas semipermeables, e índico que la urea podía ser dializada con procedimiento de esta naturaleza. Este descubrimiento marco un importante avance en la tecnología de la diálisis renal”.

     Hoy en día se define la uremia como un estado clínico de envenenamiento por productos del catabolismo endógeno. Como un complejo síndrome resultante de la falla de la función renal causada por retención de los constituyentes normales de la orina.

Bases teóricas

Localización y Anatomía del riñón:

      "Se encuentran en la espalda justo debajo de la caja torácica, uno a cada lado.  El   riñón   derecho  se encuentra debajo del hígado, por lo que está algo más bajo  que  el  izquierdo.   El riñón  de un  adulto mide aproximadamente 13cm de  largo por   8 cm  de   ancho,   con   un   grosor   de   unos  3cm. Tiene una  capa  externa   denominada   corteza,    que    contiene    las   unidades     de   filtración.    La    parte    central   del    riñón,   la    médula    consta de  10 a 15  estructuras en forma de abanico denominadas pirámides".    (Juan C. Fustinoni, 1997, Pág. 674).

 

 El riñón es un  órgano relativamente pequeño, está conformado por la corteza y la médula, la cual consta de estructuras llamadas pirámides, es de gran importancia para el ser humano ya que tiene como función  filtrar las toxinas que se producen en el organismo, son dos órganos para lumbares.

     Epidemiologia:

              Según el último reporte de la Dirección Nacional de Diálisis y Trasplant  Renal del IVSS, hay en Venezuela 7.500  pacientes  en tratamiento  dialítico    y    se   estima que cada año 1.500  nuevos paciente requerirán ingresar al  tratamiento,    según   las proyecciones para el año 2.015 habrá en Venezuela cerca    de    20.000    pacientes   en   diálisis  y alrededor de 1.000.000 de personas con enfermedad renal establecida entre los estadio I a IV , siendo las primeras causas la diabetes con el 35 % , HTA con el 26 % y la asociación de estas dos causas  representará más del 60 % de todas las causas de pacientes con Insuficiencia Renal Terminal. (Borrero, et al. 2009.1)

       Por estas razones se ha convenido establecer la Enfermedad Renal como un grave problema de salud pública que acarrea un importante número de fallecimientos cada año y por los altos costos que representa  al estado Venezolano el tratamiento paliativo de  estos pacientes.

Etiologías:

          Las causas de insuficiencia renal terminal son múltiples y se pueden clasificar en distintos grupos. Hay que destacar el fuerte incremento de la nefropatía diabética como causa de IRT en los últimos años, representando más de la quinta parte de los casos.     Además,   dado el incremento de la edad de la población con insuficiencia renal, las causas de origen vascular también han aumentado notablemente. (National Kidney Foundation.2005)

Enfermedad Renal	Incidencia (%)
Diabetes	21
Vascular	16
Glomerular	14
Túbulo-Intersticial	11
Poliquistosis Renal	7
Sistémicas	5
Hereditarias	2
Otras	3
No Filiada	21

Fuente: National Kidney Foundation.2005

       Es de vital importancia para la población en general, conocer cuáles son las causas que pueden alterar el funcionamiento renal, ocasionando un cambio negativo y radical en su vida y el entorno familiar, condenándoles a mantener sus vidas a través de terapias de reemplazo renal; tales como hemodiálisis o diálisis peritoneal, si se conoce su origen puede tomarse medidas preventivas o de control a tiempo y evitar su aparición.

Funciones del riñón:

   Los riñones son órganos muy importantes de nuestro organismo. Son los encargados de limpiar los productos de desecho resultantes del metabolismo corporal para ello filtran la sangre unas 60 veces cada día y eliminan las sustancias perjudiciales para nuestro organismo a través de la producción de orina.

La sangre filtrada sale del riñón a través de la vena renal y vuelve a fluir hacia el corazón. Los riñones también son responsables de eliminar los subproductos de los medicamentos que se administran, evitando así que se acumulen en la sangre. Además de estas funciones los riñones regulan la cantidad de sal que se excreta con la orina,   lo   cual   es muy   importante para prevenir la acumulación de líquidos en el cuerpo, mantienen  la concentración sanguínea normal de muchos minerales. (Bank y Neugarten, 2002, p. 85).

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         Los riñones le permiten al organismo eliminar los productos de desechos que produce, si estos se quedaran dentro de nosotros ocasionarían desequilibrio en el metabolismo del agua, electrolitos y minerales desencadenando trastornos en múltiples órganos.

  

       Las deficiencias renales desencadenan una serie de procesos orgánicos que pueden degenerar al riñón y acabar con el equilibrio corporal. Aparte de eliminar los productos de desecho, también regulan muchas funciones  importantes. Por ejemplo controlan y mantienen el equilibrio corporal del agua, garantizando que los tejidos reciben suficiente cantidad para funcionar adecuada y saludablemente, también regulan la tensión arterial y los niveles de sales en sangre mediante la producción de una enzima denominada renina, regulan indirectamente la tensión arterial.

       La Insuficiencia Renal terminal constituye un problema de salud cada vez más importante debido a la incidencia y prevalencia crecientes en los últimos años. Numerosas son las causas y factores que influyen en el desarrollo y progresión de la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para el pronóstico y de ellos dependerá la futura necesidad de tratamiento sustitutivo renal en estos pacientes.

 Las    primeras   descripciones  de la enfermedad renal datan de   hace más de un siglo. Hacia 1900 ya se conocían algunos principios sobre la  nefrotoxicidad.    La mayor parte     de    los    conocimientos   modernos  sobre    la    fisiopatología      y    manejo    de    la     enfermedad      renal   comenzaron   a    emerger    durante    la    segunda   guerra   mundial en   la    que   el   10%     de    los   heridos   desarrolló    Insuficiencia    Renal   y    nueve de cada diez fallecieron. (Harrison Pág. 1709).

       Desde épocas remotas las enfermedades renales vienen ocasionando muchas muertes, es a partir de la segunda guerra mundial donde se progresa en el conocimiento de cómo se produce y debe tratarse esta enfermedad por el gran número de casos que se originaron y fallecieron.

        A pesar de que ha habido grandes adelantos tecnológicos para el manejo de la Insuficiencia Renal Aguda por el impresionante progreso cuantitativo y cualitativo en el soporte que puede brindársele a pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos, la insuficiencia renal terminal se presenta en 10 – 30% de estos enfermos y su mortalidad continua alrededor del 50%. La causa principal de la falta de mejores resultados es la edad avanzada para los pacientes que la presentan.

Historial Natural

   En fases iníciales de la Insuficiencia Renal Terminal, los pacientes suelen estar asintomáticos. Cuando la filtración glomerular disminuye por debajo de 30 ml/min, pueden aparecer ciertos síntomas como astenias y malestar general, en relación con anemias secundarias al déficit de  eritropoyetina, así como alteraciones hidroelectroliticas y del metabolismo calcio-fosforo. Por debajo de 15 ml/min suelen aparecer síntomas digestivos, cardiovasculares y neurológicos. Por debajo de estos niveles es necesaria la diálisis para evitar complicaciones mortales. La historia  natural viene resumida de manera grafica en la siguiente tabla.

Disminución de la reserva funcional renal.	100%	Al disminuir el número de nefronas funcionales aumenta el filtrado de cada nefrona residual, se mantiene el balance externo de sodio, agua y la excreción neta de acido.
Deterioro Renal	50%	Disminuye el filtrado de fosforo. La concentración de fosforo sérico, se mantiene constante a expensas de elevar la hormona paratiroidea.
Insuficiencia Renal	25%	Osteodistrofia renal. Acidosis, uremia, anemia. Falta de concentración y dilución de la orina. Comienza la astenia y los ingresos hospitalarios
Uremia	10%	Homeostasia del Calcio y del agua absolutamente dependientes del volumen de diuresis: Irritabilidad                               Gastritis Letargia                                     Nauseas, vómitos, anorexia Lentitud intelectual.               Hipertensión arterial Anemia                                      Diálisis o muerte Coagulopatia Inmunosupresión.

Definición y Clasificación

   La NKF (National Kidney Foundation) clasifica la Insuficiencia Renal Terminal en 5 estadios, en función del filtrado glomerular renal (FGR). La insuficiencia renal crónica se define como la reducción progresiva e irreversible del filtrado glomerular.

	Descripción	FGR
I	Daño renal con FGR normal	>90 ml/min
II	Leve	60-89 ml/min
III	Moderado	30-59 ml/min
IV	Severo	15-29 ml/min
V	Fallo Renal (diálisis)	<15 ml/min

Fuente. National Kidney Foundation.2005

     Con el cálculo de la filtración glomerular renal se clasifica al paciente según el estadio en donde se encuentra, permitiéndole al médico iniciar el tratamiento oportuno o realizar los reajustes que así se requieran.

Tipos de insuficiencia renal:

        La insuficiencia renal aguda: se manifiesta como la disminución o suspensión súbita   en     la  filtración  glomerular  acompañada   de  la retención de desechos               nitrogenados y   alteraciones   en    el    equilibrio    hídrico,  ácido   base y metabólico con   el   grado   variable    en  el  volumen  urinario.  En la insuficiencia aguda,la   mayoría  de los casos, los pacientes presentan un 57% de oliguria (diuresis inferior a 400 ml/día) o no oliguria. (Fustinoni, 1997, pág. 58).

  

        Los pacientes con insuficiencia renal aguda en la mayoría de los casos se evidencia que el volumen de orina es  menor, ocasionando retención de liquido en el organismo al igual que los elementos que deben ser eliminados a través del riñón, provocando alteraciones en los diferentes sistemas del organismo.

        Insuficiencia renal terminal: “se define como la disminución progresiva de la tasa de filtrado glomerular de manera irreversible. Esto ocurre como consecuencia de la pérdida permanente de unidades de función glomerular y tubular, es decir de nefronas”. (Toro, 1999, pag.11).   La nefrona es la unidad primordial del riñón, cuando se pierden sus funciones en forma definitiva se rompe el equilibrio que nos permite eliminar los elementos de desechos del organismo, desarrollando insuficiencia renal terminal en cualquiera de sus estadios, a medida que progresa ese daño avanza hacia  el estadio V, donde se amerita hemodiálisis.

   La insuficiencia renal terminal puede ser consecuencia de un gran número de enfermedades. Los signos más frecuentes son: Astenia, fatiga y torpeza mental, más tarde puede aparecer anuria, convulsiones, hemorragias gastrointestinales, desnutrición y diversas neuropatías. La piel toma un color amarillento marrón y se cubre con un rocío urémico.

Causas más frecuentes de la insuficiencia renal crónica:

I. Disminución del volumen arterial eficaz.

A. Depleción de volumen.

B. Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva.

II. Alteraciones de la presión arterial.

A. Hipertensión.

B. Hipotensión.

III. Infección.

IV. Obstrucción urinaria.

V. Fármacos nefrotóxicos

VI. Complicaciones vasculares renales.

A. Trombosis de las venas renales.

B. Progresión de la estenosis de las arterias renales.

C. Émbolos de colesterol (sobre todo después de intervenciones arteriales).

         La   enfermedad   renal  terminal (ERT) empeora lentamente con el tiempo.  En  las etapas  iníciales, puede que no haya ningún síntoma. La pérdida de la   función   por  lo regular tarda meses o años en suceder y puede ser tan lenta que   los    síntomas  no ocurren hasta que el funcionamiento del riñón es menor a una décima parte de lo normal (Hurtado, 2000, pág. 17)

     

  En la mayoría de los casos los pacientes en insuficiencia renal en sus inicios no presentan síntomas que les alerte sobre lo que está pasando en su organismo, es un proceso lento y progresivo, impidiendo un diagnostico oportuno, y un desenlace fatal.

     La etapa final de la enfermedad renal se denomina enfermedad renal terminal (ERT). Los riñones ya no funcionan y el paciente necesita diálisis o un trasplante de riñón. La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la mayoría de los casos.

   La enfermedad renal terminal lleva a una acumulación de líquido y productos de  desecho en el cuerpo. Esta enfermedad afecta a la mayoría de las funciones    y    sistemas corporales, incluyendo la producción de glóbulos rojos, el control de   la   presión arterial, la vitamina D y la salud de los huesos. (Hurtado, 2000, pág. 20)

   

La insuficiencia renal terminal afecta a todos los órganos de nuestro cuerpo ocasionando alteraciones severas en sistemas como: la medula ósea  produciendo anemia, sistema nervioso alterando la conciencia, sistema cardiovascular produciendo infartos, ya que se interrelacionan.

   La hipertensión arterial casi siempre está presente durante todas las etapas de la enfermedad renal ya que se encuentra entre las principales causas de lesión permanente. Una evaluación neurológica puede mostrar signos de daño a nervios debido a que los azoados se depositan en ellos y los lesionan, se pueden encontrar alteraciones en el examen físico del paciente.

Los estudios para determinar las causas de la enfermedad renal crónica son:

• Tomografía computarizada del abdomen
• Resonancia magnética del abdomen
• Ecografía abdominal
• Gammagrafía renal

Evaluación del paciente con Insuficiencia Renal Terminal:

1.    Interrogatorio y exploración física. Un buen interrogatorio nos orientará hacia las posibles causas de IRT (evolución y severidad de diabetes, HTA y otros factores de riesgo cardiovasculares, signos y síntomas de enfermedad sistémica, datos sugestivos de enfermedad glomerular, posibles tóxicos renales, antecedentes familiares, enfermedades concomitantes, etc.), establecer la evolución de la enfermedad y reconocer otros factores que puedan influir en su desarrollo y pronóstico. En la siguiente tabla  se resumen los principales signos y síntomas que pueden aparecer en la Insuficiencia Renal Terminal. (National Kidney Foundation 2005).

PIEL	NERVIOSO Y LOCOMOTOR	DIGESTIVO	CARDIO RESPIRATORIO	OSTEO ARTICULAR	ENDOCRINO
Palidez Equímosis Hematomas Prurito Piel seca Color cetrino	Insomnio, asterixis Piernas inquietas Debilidad Cefalea	Anorexia Nauseas y vómitos Fetor urémico y mal sabor de boca Hemorragias Pirosis Estreñimiento	Disnea, edemas HTA Dolor precordial Pericarditis urémica Isquemia arterial	Osteodistrofia Calcificaciones Alteración del crecimiento Fracturas patológicas	Amenorrea Esterilidad Abortos Impotencia Intolerancia a glucosa Hipoglucemia

La enfermedad renal terminal altera el funcionamiento del resto de los sistemas del organismo humano, pudiendo desencadenar manifestaciones  clínicas múltiples, que en ocasiones puedan interpretarse tanto por el paciente y el médico, como otra enfermedad y no diagnosticarse en forma debida y por lo tanto no iniciar el tratamiento indicado para esta.

2.  Pruebas de función renal. Como se ha comentado previamente, la Filtración Glomerular Renal nos permite clasificar la gravedad de la Insuficiencia Renal Crónica y monitorizar su evolución a lo largo del tiempo. Para medir la Filtración Glomerular Renal en la clínica diaria se utiliza el aclaramiento de Creatinina (CCr) ya que la Creatinina es una sustancia fácil de medir y se elimina fundamentalmente por filtrado glomerular.

3.  La ecografía constituye un método sencillo, rápido e inocuo para el estudio de las enfermedades renales, por lo que es ampliamente utilizada en nefrología, permitiendo visualizar tamaño, posición, ecogenicidad, posibles asimetrías y malformaciones, signos de uropatía obstructiva y diferenciación cortico medular.

   Cuando sospechar de daño Renal:

   - Hipertensión de difícil control.

   - Sospecha de hipertensión secundaria.

   - Cólicos nefríticos.

   - Hematuria sin infección urinaria.

   - Sospecha de uropatía obstructiva.

   - Infecciones urinarias de repetición.

   - Dolor lumbar de etiología no aclarada y persistente.

   - Alteración del sedimento urinario o proteinuria persistentes.

   - Siempre que exista sospecha de insuficiencia renal de origen parenquimatoso obstructivo.

         Otras pruebas de imagen son la urografía intravenosa, que nos ayuda a evaluar la   forma    de  los riñones   y  vía urinaria, más utilizada para el estudio de masas, quistes complicados y la angio-RMN, muy útil para el estudio de patología vascular renal, como estenosis de arteria renal, y que carece de riesgo   de   nefrotoxicidad por contraste. (Sanabria, Antonio. 1982. Pag 103).

4.    La biopsia renal en la Insuficiencia Renal Terminal sólo estaría justificada si su resultado pudiera influir en el tratamiento de la enfermedad o ante la sospecha de alguna enfermedad sistémica como el Lupus Eritematoso Sistémico, el Mieloma Múltiple o una enfermedad glomerular progresiva. Hoy en día se realiza la mayoría de las ocasiones de manera percutánea y bajo control ecográfico, con escasa tasa de complicaciones. (Martinsen,1999)

   Para lograr un buen diagnostico de enfermedad renal en cualquiera de sus estadios se debe  realizar un buen interrogatorio, examinar al paciente completamente, y realizar estudios complementarios como laboratorios, ecosonogramas, tomografías, resonancias si lo ameritan, con todo estos estudios se realiza un buen diagnostico.

 Consejos para proteger los riñones:

• No fumar
• Consumir comidas bajas en grasa y colesterol
• Hacer ejercicio regular (hable con el médico  antes de empezar)
• Tomar fármacos para bajar el colesterol, si es necesario
• Mantener el azúcar en la sangre bajo control    

Cambios en la dieta del paciente con Insuficiencia Renal Crónica:

• Puede ser necesario limitar la ingesta de líquidos
• El médico le puede recomendar una dieta baja en proteínas
• Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fósforo y otros electrolitos
• Es importante obtener suficientes calorías si está bajando de peso

   Los pacientes con enfermedad renal deben mantener al día las vacunas importantes, como:

• Vacuna anti neumocócica de polisacáridos (PPV, por sus siglas en inglés)
• Vacuna antigripal
• Vacuna contra el AH1N1 (gripe porcina)
• Vacuna contra las hepatitis A, B, C

   A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal  hasta que han perdido gran parte de la función del riñón. No hay una cura para la enfermedad renal sin tratamiento acorde y oportuno generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los síntomas de esta enfermedad.

   Complicaciones

• Anemia
• Sangrado del estómago o los intestinos
• Dolor óseo, articular o muscular
• Cambios en el azúcar de la sangre
• Daño a los nervios de las piernas y los brazos (neuropatía periférica)
• Demencia
• Acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural)
• Complicaciones cardiovasculares
• insuficiencia cardíaca congestiva
• arteriopatía coronaria
• hipertensión arterial
• pericarditis
• Niveles altos de fósforo
• Niveles altos de potasio
• Hiperparatiroidismo
• Aumento del riesgo de infecciones
• Daño o insuficiencia hepática
• Desnutrición
• Aborto espontáneo y esterilidad
• Convulsiones
• Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas.

Tratamiento:

       El seguimiento del paciente con Insuficiencia Renal Terminal debe realizarse de manera conjunta entre el nefrólogo y el médico de atención primaria. Los objetivos del tratamiento conservador de la Insuficiencia Renal Terminal son:

- Enlentecer el deterioro de la función renal.

-Detectar y corregir los factores que deterioran la función renal

- Prevenir y tratar las complicaciones de la insuficiencia renal terminal.

- Decidir sobre la inclusión en programa de diálisis-trasplante.

- Seleccionar el método de tratamiento inicial.

- Educar al paciente y a su familia.

- Atender aspectos psicológicos y sociales.

- Preparar al paciente con suficiente antelación para el tratamiento sustitutivo renal.

-Iniciar oportunamente el tratamiento sustitutivo renal. (Harrison.1998.145)

   La Insuficiencia Renal Crónica  en su estadio V es la enfermedad que a los nefrólogos no les agrada diagnosticar, ya que se traduce en un fracaso medico de diagnostico tardío y de un cambio catastrófico en la vida del paciente y su familia,  lo peor de todo en una muerte segura en un periodo no mayor de dos años, debido a todo lo antes expuesto es de vital importancia conocer como se origina esta enfermedad y la forma de prevenirla desde edades tempranas  para así evitar su desenlace fatal.